Моля, чрез тази форма изпращайте всички подозирани нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при употребата на лекарствени продукти на ВЕГА МЕДИКАЛ EООД. Този документ е поверителен! Информацията за пациента не се разкрива! Информацията от Вашите съобщения се обработва при строго спазване принципите за конфиденциалност.

Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формата. Все пак, за да бъде съобщението валидно, е необходимо да бъдат попълнени най-малко полетата, отбелязани със звезда (*).

В случай на проблеми, възникнали по време на бременност, при аборт или дефекти и увреждане на плода, моля, съобщете всички лекарства, употребявани по време на бременността, в полето "Допълнителна информация".

Съобщение за нежелана лекарствена реакция може да се подаде на:
д-р Вили Топалова – 0888896587; email: drugsafety@vegamedical.eu

ВЕГА МЕДИКАЛ ЕООД обработва получените лични данни съгласно политиката ни за проверителност.

ДАННИ ЗА ЛИЦЕТО, ДАВАЩО ИНФОРМАЦИЯ

Медицински специалист*
дане

Име на съобщителя*

Телефон за контакт*

Имейл

ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА

Пол*
мъжжена

Инициали*

Възраст*

ПОДОЗИРАН ЛЕКАРСТВЕН ПРОДУКТ 1

Лекарствен продукт*

Лекарствена форма

Дневна доза

Започване на лечението

Край на лечението

Начин на приложение

Показания

Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
---даненамалена доза

Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
---даненеизвестно

ПОДОЗИРАН ЛЕКАРСТВЕН ПРОДУКТ 2

Лекарствен продукт

Лекарствена форма

Дневна доза

Започване на лечението

Край на лечението

Начин на приложение

Показания

Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
---даненамалена доза

Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
---даненеизвестно

ПРИЕМ НА ДРУГИ ЛЕКАРСТВА

Прием на други лекарства

Моля, опишете всички лекарствени продукти приемани по време на възникване на нежеланата лекарствена реакция.

НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ

Описание на нежеланата реакция*

Моля, опишете всички лекарствени продукти приемани по време на възникване на нежеланата лекарствена реакция.

Начална дата

Крайна дата

Изход
---оздравял без последствияоздравял с последствиялечението на НЛР продължавасмъртен изходнеизвестнодруг

Причинно-следствена връзка
---сигурнавероятнавъзможнаневероятнаусловнанекласифицируема

Отшумява ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?
---даненеизвестно

Отшумява ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?
---ненеизвестно

Довела ли е нежеланата реакция до
---постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?животозастрашаващо състояние?трайни увреждания или значителна инвалидизация?наследствена аномалия или дефект при раждане?клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?починал ли е пациентът?нищо от изброените

Допълнителна информация

Подробности за лечението, диагностични процедури, последици, анамнеза за съпътстващи заболявания, бременност, зависимости, алергии, съпътстващо лечение, история на заболяването и др.