ДОКЛАДВАЙТЕ НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ
Моля, чрез тази форма изпращайте всички подозирани нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при употребата на лекарствени продукти на ВЕГА МЕДИКАЛ EООД. Този документ е поверителен! Информацията за пациента не се разкрива! Информацията от Вашите съобщения се обработва при строго спазване принципите за конфиденциалност.
Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формата. Все пак, за да бъде съобщението валидно, е необходимо да бъдат попълнени най-малко полетата, отбелязани със звезда (*).
В случай на проблеми, възникнали по време на бременност, при аборт или дефекти и увреждане на плода, моля, съобщете всички лекарства, употребявани по време на бременността, в полето "Допълнителна информация".
Съобщение за нежелана лекарствена реакция може да се подаде на: д-р Вили Топалова – 0888896587; email: drugsafety@vegamedical.eu
ВЕГА МЕДИКАЛ ЕООД обработва получените лични данни съгласно политиката ни за проверителност.
Медицински специалист* дане
Име на съобщителя*
Телефон за контакт*
Имейл
Пол* мъжжена
Инициали*
Възраст*
Лекарствен продукт*
Лекарствена форма
Дневна доза
Започване на лечението
Край на лечението
Начин на приложение
Показания
Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство? ---даненамалена доза
Ползвал ли е болният преди същото лекарство? ---даненеизвестно
Лекарствен продукт
Прием на други лекарства Моля, опишете всички лекарствени продукти приемани по време на възникване на нежеланата лекарствена реакция.
Описание на нежеланата реакция* Моля, опишете всички лекарствени продукти приемани по време на възникване на нежеланата лекарствена реакция.
Начална дата
Крайна дата
Изход ---оздравял без последствияоздравял с последствиялечението на НЛР продължавасмъртен изходнеизвестнодруг
Причинно-следствена връзка ---сигурнавероятнавъзможнаневероятнаусловнанекласифицируема
Отшумява ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството? ---даненеизвестно
Отшумява ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството? ---ненеизвестно
Довела ли е нежеланата реакция до ---постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?животозастрашаващо състояние?трайни увреждания или значителна инвалидизация?наследствена аномалия или дефект при раждане?клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?починал ли е пациентът?нищо от изброените
Допълнителна информация Подробности за лечението, диагностични процедури, последици, анамнеза за съпътстващи заболявания, бременност, зависимости, алергии, съпътстващо лечение, история на заболяването и др.
Не сме онлайн в този момент. Изпратете ни имейл и ще се свържем с Вас възможно най-скоро.